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※まとめ払いは、お振込のみの対応です。
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代表者氏名
代表者氏名・カナ
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郵便番号
住所
代表者電話番号
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加入人数
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年度加入
短期加入
加入期間:
- 選択してください -
短期1カ月度
短期2カ月度
短期3カ月度
お支払方法
【一括】お振込み
【一括】クレジットカード
【一括】銀行振り込み-年払い
【一括】クレジットカード-年払い
【月々】クレジットカード-月払い
給付基礎日額
3,500円型/日
10,000円型/日
加入希望月日
(明日~31日後まで選択可能)
-
月
-
日
職種
-
1_造船
2_設計
3_測量技術
4_製造技術
5_電気工事
6_ビルメンテナンス
7_清掃
8_各種点検
9_各種修理
10_生産設備制御・監視
11_機械組立設備制御・監視
12_機械組立
13_機械整備・修理
14_製品検査
15_機械検査
16_生産関連・生産類似作業
17_定置・建設機械運転
18_採掘
19_保安
20_農林水産
21_研究
22_情報処理・通信技術
23_法務
24_医療・薬剤
25_経営・金融・保険専門
26_一般事務
27_会計事務
28_生産関連事務
29_営業・販売事務
30_外勤事務
31_事務用機器操作
32_販売
33_社会福祉
34_サービス
35_居住施設・ビル等管理
36_アーティスト
37_インフルエンサー
38_その他
詳しい業務内容を
ご記入ください
特定業種
なし
あり
特定業種ありの方のみ
該当しない
粉塵・アスベスト作業ー3年以上継続
振動工具ー1年以上継続
鉛業務ー6カ月以上継続
有機溶剤ー6カ月以上継続
お支払名義
本人以外
名義人名
ヨミカナ
その他ご要望
当組合を何で知りましたか
-
ネットで見た
知り合いから
仕事仲間から
公的組織HP経由で
SNS等で知った
他サイトブログ等
その他
・
労災保険の適用範囲について
・身分証明書と取引確認書類は必要に応じて提出します。
上記項目に同意します
代表者の方が加入対象者となる場合は、お手数をおかけしますが改めてご入力をお願いいたします。
お名前
読みカナ
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給付基礎日額
加入希望月日
(明日~31日後まで選択可能)
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特定業種
特定業種ありの方のみ
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名義人名:
ヨミカナ:
その他ご要望
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