労災報告フォーム

事故現認者とは、最初に事故を目撃した人やその現場の管理者等を指します。
また、一人で作業されていた場合はご家族が現認者に相当します。

くれぐれもご自身の名前にしないようお願いいたします。

労災保険の補償を受けるには、請負元がいると言う事が前提となります。
例えば、今後の仕事の為に自宅で道具の手入れしてた最のケガは補償対象外となってしまいます。

ここには現場の請負元の名称を正しく記入してください。

ここには現場名として、その工事内容までを含めた名称を入力してください。

入力例)
「全労ビル建設工事」、「全労太郎宅新築工事」、「全労事務所解体工事」、
「全労宅エアコン取付工事」、「全労ビル配管取り付け工事」、etc...

こちらはできる限り事細かに事故当時の状況を書いてください。
高所から落下した場合はその高さまで明記してください。

また事故発生日ではなく、後日病院にかかった場合は
「なぜ当日じゃなかったのか(痛みが引かなかった等)」、「何日後に病院に行ったのか」
を明記してください。

入力例１)
約2mの脚立に上って平天井をバールで解体していたところ、
解体していた天井が落下し、脚立に当たったことで脚立と共に転倒した。
事故当日に、病院へ診療に行った。

入力例２)
道路工事作業中に水分補給をしようと、詰所へ向かっている途中に気を失い、救急搬送され
気が付いたら病院で点滴を受けていた。
医者からは熱中症と診断された。

どちらも正しい名称を使ってください。
不明な場合は担当の医師に聞いてください。

よくない例)
右腕骨折、左脚の膿み、左足人差し指骨折

正しい例)
右橈尺骨骨折、左脚蜂窩織炎、左第2趾骨折