労災報告フォーム

事故現認者とは、最初に事故を目撃した人やその現場の管理者等を指します。
また、一人で作業されていた場合はご家族が現認者に相当します。

くれぐれもご自身の名前にしないようお願いいたします。

労災保険の補償を受けるには、請負元がいると言う事が前提となります。
例えば、今後の仕事の為に自宅で道具の手入れしてた際のケガは補償対象外となってしまいます。

ここにはお仕事の委託元事業者の名称を正しく記入してください。

ここには現場名として、その業務内容までを含めた名称を入力してください。

※災害発生現場と、当日の現場が違う場合（通勤中等）ここには当日の現場の名称を入力してください。

入力例)
「みん労ビル清掃作業」、「みん労工場製造機械 設置現場」、「みん労宅植栽手入れ現場」、
「みん労宅エアコン取付工事」、「みん労宅内 設計現場」、etc...

こちらはできる限り事細かに事故当時の状況を書いてください。
高所から落下した場合はその高さまで明記してください。

また事故発生日ではなく、後日病院にかかった場合は
「なぜ当日じゃなかったのか(痛みが引かなかった等)」、「何日後に病院に行ったのか」
を明記してください。

入力例１)
製作中の建具をパネルソーへ移動する際に右手首を捻ってしまった。
しばらく庇いながら作業したが、痛みが強くなったのでその日中に病院に罹ったもの。

入力例２)
マンション共用部清掃作業中に水分補給をしようと、休憩所へ向かっている途中に気を失い、救急搬送され
気が付いたら病院で点滴を受けていた。
医者からは熱中症と診断された。

どちらも正しい名称を使ってください。
不明な場合は担当の医師に聞いてください。

よくない例)
右腕骨折、左脚の膿み、左足人差し指骨折

正しい例)
右橈尺骨骨折、左脚蜂窩織炎、左第2趾骨折