被災者情報 (1/3)
必須 氏名
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管理番号(4ケタ) 生年月日
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業務災害情報 (2/3)
必須 報告者
本人本人以外
必須 現認者
※被災者本人は指定できません
必須 被災者との関係
配偶者親族現場監督現場責任者仕事仲間
必須 業務災害発生日
必須 業務災害発生時間
時 分
必須 工事請負元名
必須 業務災害発生現場名
任意 現場郵便番号
必須 現場住所
必須 傷病名
必須 傷病箇所
必須 業務災害の原因及び発生状況
病院情報 (3/3)
必須 初診日
業務災害当日翌日以降
日後
必須 病院名
必須 病院電話番号
任意 病院郵便番号
必須 病院住所
必須 院外薬局の利用
有り無し
任意 休業予定
不明無し4日以上
任意 その他ご要望